» NÁUSEAS Y VÓMITOS (EMESIS) INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA
» CLASIFICACIÓN DEL POTENCIAL EMETÓGENO DE LA QUIOTERAPIA
» TIPOS DE AMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA
» FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE
» TRATAMIENTO



 NÁUSEAS Y VÓMITOS (EMESIS) INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

Emesis significa vómito; trastorno estomacal. En general, las náuseas y el vómito no requieren atención médica urgente. Sin embargo, si los síntomas continúan durante días, si son severos o si la persona no puede retener ningún alimento o líquido, pueden ser signo de una condición más grave.

La deshidratación es la mayor preocupación en la mayoría de los episodios de vómitos se debe vigilar, la frecuencia de los vómitos y la presencia o ausencia de diarrea.

Las náuseas y los vómitos provocados por el tratamiento quimioterápico son dos de los efectos secundarios que más preocupan y más disconfort provocan en el paciente con cáncer. Se producen hasta en un 70-80% de los pacientes que reciben tratamiento de quimioterapia. Un mal control de éstos puede llevar a la deshidratación del paciente, problemas nutricionales, alteraciones electrolíticas, deterioro físico y en ocasiones llegar a provocar un síndrome de Mallory-Weiss. Por todo ello, un tratamiento adecuado y efectivo es de gran importancia.

El objetivo del tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia es, sin duda, la eliminación completa de éstos. Esto desafortunadamente, resulta a menudo difícil de conseguir. El objetivo final es lograr la mayor mejora posible de la calidad de vida del paciente.

La mejor estrategia para el tratamiento de los vómitos es su prevención. Ésta debe comenzar con el primer ciclo de quimioterapia, ya que, una vez aparece el vómito, resulta más difícil de controlar. Su tratamiento eficaz reduce no sólo la morbilidad para el paciente, sino también las posibles complicaciones médicas que se puedan derivar de los vómitos repetidos. También se puede evitar un abandono prematuro del tratamiento.

La fisiología del vómito inducido por quimioterapia no es bien conocida, pero se relaciona con receptores localizados en la Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) (zona quimiorreceptora), y que van a ser la diana de los tratamientos. El principal factor desencadenante del vómito es el fármaco quimioterápico, que según su potencia emetógena se clasifican en: riesgo alto, intermedio o bajo. Otros factores son dependientes del propio paciente.




CLASIFICACIÓN DEL POTENCIAL EMETÓGENO DE LA QUIOTERAPIA


Ha habido diversos intentos de clasificar los fármacos quimioterápicos por su potencial emetógeno. Recientemente, la American Society of Clinical Oncology (ASCO) reunió un grupo de expertos para clasificar la potencia emetógena de los fármacos quimioterápicos y proporcionar recomendaciones para tratar las náuseas y los vómitos. Tras una extensa revisión de la literatura, y guiados por la experiencia clínica, se dividió a los diferentes agentes basándose en la incidencia de vómitos inducida por los mismos. Los regímenes que contienen cisplatino se consideran de alto riesgo, ya que aparecen vómitos en más del 90% de los pacientes. Para los esquemas que no contienen cisplatino, los agentes de alto riesgo son los que provocan vómitos entre el 30-90% de los casos. El grupo de riesgo intermedio incluye agentes que provocan vómitos en el 10-30% de los pacientes, mientras que los de bajo riesgo serían los que los provocan en menos del 10% de los pacientes.

Además del tipo de fármaco hay que tener en cuenta las dosis utilizadas y los esquemas de combinación utilizados.



POTENCIAL EMETÓGENO DE LA QUIMIOTERAPIA

RIESGO ALTOL	RIESGO INTERMEDIO	RIESGO BAJO
Cisplatino	Docetaxel	Vinorelbina
Carboplastino	Etopósido	Vincristina
Ciclofosfamida	Irinotecán	Fluorouracilo
Doxorubicina	Pacliltaxel	Vinblastina
Epirrubicina	Topotecán	Metotrexate
Fosfamida	Gemcitabina	Bleomicina

TIPOS DE AMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERÁPICOS


Los agentes quimioterápicos pueden causar diferentes formas de emesis. Esta diferencia es importante ya que el conocimiento de su fisiopatología, lleva al uso de diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción.

Según el momento de aparición de los vómitos se habla de:

EMESIS AGUDA, si ocurre en las primeras 24 horas

Se considera a aquella que comienza entre 1-2 horas después del comienzo de la quimioterapia, pudiéndose mantener durante varias horas hasta 24 horas; es la emesis más intensa. La severidad de ésta va a depender del fármaco o fármacos utilizados.

En el manejo de la emesis aguda lo más importante va a ser la prevención. Así pues usando fármacos antieméticos antes del tratamiento quimioterápico vamos a poder obtener un mejor control de la emesis aguda. Una vez están instaurados los vómitos en la fase aguda va a ser mucho más difícil su control.

Además la incidencia y severidad de la emesis anticipatoria va a depender en gran parte de la prevención que hallamos conseguido de la emesis aguda.

Es en la prevención de la emesis aguda donde las intervenciones farmacológicas pueden obtener mejores resultados para el control de los vómitos inducidos por la quimioterapia.

EMESIS RETARDADA, si ocurre tras las primeras 16-24 horas.

Se considera a la que aparece a las 24 horas de haber finalizado el tratamiento de quimioterapia, aunque cada vez hay más evidencia de que pueda aparecer en las primeras 16 horas. Es de menor intensidad y aparece en menos pacientes, pero dura más que la emesis aguda, y puede aparecer con independencia de ésta. Puede mantenerse durante días después de la administración del tratamiento, y tener influencia en la adecuada nutrición e hidratación del paciente, siendo preciso en ocasiones el ingreso para su tratamiento. Su fisiopatología es la menos conocida y es la más difícil de tratar. El fármaco más asociado a la emesis retardada es el cisplatino.

EMESIS ANTICIPATORIA, se produce antes de la administración de quimioterapia, y se debe a un reflejo condicionado.

Se Llama emesis anticipatoria al episodio de emesis que se produce antes de la administración de quimioterapia. Se debe a un reflejo condicionado. Se suele dar en pacientes en los que previamente se ha producido un episodio de emesis mal controlada con relación a un tratamiento de quimioterapia y se asocia a cuadros de ansiedad. La emesis anticipatoria se desencadena por diferentes estímulos que terminan asociándose a la quimioterapia. Puede producirse en cualquier momento desencadenada por un recuerdo, al llegar a la sala de tratamiento, o por olores percibidos el día del tratamiento. Aunque existen estrategias terapéuticas, la mejor protección contra ellos es la prevención del hecho condicionante en sí mismo.





FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE


Múltiples estudios sobre la emesis en pacientes en tratamiento con quimioterapia han identificado ciertas características dependientes de los pacientes que influyen en el grado de emesis.

Los factores más importantes son:

EDAD. Los pacientes jóvenes son más propensos a padecer episodios de emesis; además tienen más posibilidades de desarrollar reacciones distónicas relacionadas con fármacos antidopaminérgicos.

SEXO. Por causas poco aclaradas las mujeres tienen más riesgo de presentar vómitos relacionados con el tratamiento.

ALTERACIONES PSICOLÓGICAS. Los pacientes que las padecen tienen mayor riesgo. La ansiedad durante la infusión favorece un aumento en el riesgo de la emesis.

ALCOHOLISMO. Diversos estudios retrospectivos y prospectivos han sugerido que los pacientes con historia de enolismo crónico tienen menor incidencia de vómitos. Sin embargo, no se han establecido con solidez las diferencias bioquímicas y genéticas que expliquen estos factores de riesgo.

RADIOTERAPIA CONCOMITANTE. Aumenta el riesgo de emesis.

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS QUIMIOTERÁPICOS PREVIOS. Incrementa el riesgo de vómitos.

Se sabe que la emesis post-quimioterapia se va a ver influenciada por factores propios de cada paciente. Es importante realizar una detallada anamnesis antes de iniciar el tratamiento para detectar aquellos factores que pueden influir en los vómitos relacionados con el tratamiento.




TRATAMIENTO


FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

Los fármacos más eficaces en el tratamiento de los vómitos relacionados con quimioterapia, son los antagonistas de los receptores 5-HT3 de serotonina (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón), solos o en combinación con corticoides. Aparecieron en los noventa y constituyen la piedra angular del tratamiento antiemético.

Los fármacos antiserotoninérgicos comparten el mismo perfil de baja toxicidad, destacando entre los efectos secundarios las cefaleas de mediana intensidad, el estreñimiento y elevaciones transitorias de las transaminasas.

Los antagonistas de los receptores de dopamina (metoclopramida), son menos eficaces a las dosis habituales. Precisan de dosis altas y presentan mayores efectos secundarios. La metoclopramida es un antagonista del receptor D2. Además, cuando se administra a altas dosis, bloquea los receptores 5-HT3. La toxicidad de los fármacos antidopaminérgicos, es el principal factor limitante en su uso a dosis altas ya que es dosis-dependiente.

Aprepitant (Emend®), un antagonista selectivo de los receptores NK1 de las neurocininas. Este medicamento, asociado a una terapia estándar de corticoides y antagonistas de los receptores de serotonina, es capaz de incrementar la respuesta antiemética en pacientes sometidos a quimioterapia altamente emetógena.

La suma de aprepitant al tratamiento estándar con dexametasona y un anti 5-HT3 tanto en la prevención de la emesis aguda como en la retardada, proporciona un avance en el tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia.

Los corticoides tienen un elevado índice terapéutico y son eficaces como tratamiento único en los vómitos agudos. Además, resultan particularmente útiles en combinación con los antagonistas del receptor 5-HT3 o del receptor de la dopamina.

En ocasiones, es útil añadir al régimen antiemético fármacos adyuvantes, como benzodiacepinas y antihistamínicos.