Los ensayos clínicos son tratamientos experimentales
en seres humanos. Un ensayo clínico se lleva a cabo cuando existen motivos
para creer que el tratamiento bajo estudio puede ser valioso para el paciente.
La mayoría de los ensayos clínicos que se llevan a cabo, evalúan
nuevos fármacos o nuevos tratamientos médicos con un protocolo
de investigación estrictamente controlado. A través de su aplicación
a seres humanos, pretende evaluar su eficacia y seguridad.
La realización de ensayos clínicos en España está
regulada por la Ley 25/1990 de 20 de Diciembre.
Llevar a la práctica un ensayo clínico es difícil, sobre
todo por el costo económico y de tiempo.
Los investigadores llevan a cabo ensayos clínicos para contestar las
siguientes preguntas:
¿Es beneficioso este tratamiento?
¿Cómo funciona este nuevo tipo de tratamiento?
¿Es más eficaz que los otros tratamientos que ya están
disponibles?
¿Qué efectos secundarios causa el tratamiento?
¿Son mayores o menores los efectos secundarios que los del tratamiento
convencional?
¿Compensan los beneficios a los efectos secundarios?
¿A qué tipo de pacientes es más probable que el tratamiento
le resulte beneficioso?
Protocolo
Antes de comenzar un ensayo clínico se elabora un protocolo
donde se explica por qué se realiza el estudio y cómo se va a
llevar a cabo.
Los ensayos clínicos después de ser diseñados deben ser
aprobados por el comité ético del hospital donde se va a llevar
a cabo y por el Ministerio de Sanidad.
El protocolo es el mismo, independientemente del médico u hospital que
lo realice.
Todos los pacientes que quieran participar en un ensayo clínico deben
cumplir determinados requisitos o criterios de inclusión. En algunos
casos se trata de un tipo de cáncer concreto, o una fase de la enfermedad
determinada; en otros, existen criterios excluyentes que impiden la participación
de ciertos grupos de edad o subgrupos de pacientes con características
determinadas.
El ensayo clínico finaliza cuando acaban los plazos
de tiempo definidos en el protocolo, o cuando de forma prematura son manifiestamente
beneficiosos o perjudiciales los efectos en el grupo de pacientes tratados en
el ensayo.
Todos los pacientes que forman parte deben ser plenamente informados de las
terapias que van a recibir, conocer los objetivos del estudio, las pruebas y
tests necesarios, sus riesgos y beneficios y firmar el consentimiento informado.
Consentimiento
Informado
Documento en el que se indica que se está de acuerdo en participar en
el ensayo clínico y que se ha entendido toda la información que
el médico le ha dado. El paciente recibirá toda la información
por escrito, así como sus derechos y obligaciones Estos documentos incluyen
además una explicación del uso que se va a hacer de esos datos
en el futuro.
Aun después de haber firmado el consentimiento informado y después
de que el tratamiento haya comenzado, el paciente tiene total libertad para
abandonar el estudio en cualquier momento y por cualquier motivo, sin tener
que dar explicaciones y pasando a recibir el mejor tratamiento estándar.
El participar en un estudio clínico no impedirá que el paciente
reciba algún otro cuidado médico que pudiera necesitar.
Fases
de un ensayo clínico
Clásicamente un ensayo clínico se divide en 4 fases consecutivas,
pero que se pueden superponer.
Fase
I Incluye los primeros estudios que se realizan en seres humanos.
En esta etapa se estudia la seguridad de un nuevo fármaco, cómo
se debe administrar (oralmente, como una simple pastilla o bien de forma intravenosa,
intramuscular etc.), con qué frecuencia y cuál es la dosis máxima
tolerada, es decir, cuál es el umbral a partir del cuál el medicamento
se convierte en una sustancia peligrosa. El tratamiento se ha probado muy bien
en estudios de laboratorio y con animales, pero los efectos secundarios en los
pacientes no se conocen del todo. Los médicos que dirigen el estudio
clínico comenzarán administrándole dosis muy bajas del
medicamento a los primeros pacientes y aumentarán la dosis en los grupos
subsiguientes hasta que surjan los efectos secundarios. Aunque los médicos
esperan poder ayudar a los pacientes, el propósito principal de un estudio
en la fase I es probar la seguridad del medicamento. Generalmente este tipo
de ensayos están restringidos a pacientes con tumores en fases avanzadas.
Fase II Estos estudios están
diseñados para ver si el medicamento es eficaz. Se le administra a los
pacientes la dosis más alta posible que no cause efectos secundarios
graves (establecidos en el estudio en la fase I) y se les observa muy de cerca
para ver si tiene algún efecto en el cáncer. Los médicos
también estudian si hay efectos secundarios. Si el 20% de los
participantes responde a la nueva terapia, se seguirá avanzando en la
investigación.
Fase III
Evalúan la eficacia y seguridad del tratamiento Participa una
gran cantidad de pacientes. En algunos se pueden inscribir miles de pacientes.
En estos casos se compara un nuevo tratamiento con la terapia estándar
que viene administrándose de forma habitual en la práctica clínica.
Los pacientes se asignan aleatoriamente a uno de los dos grupos, de manera que
son tratados bien con el nuevo o con el viejo fármaco.. Generalmente,
los médicos estudian e1 nuevo tratamiento para ver si es más eficaz
que el tratamiento convencional. El estudio se suspende si los efectos secundarios
del nuevo tratamiento son muy graves o si alguno de los grupos presenta resultados
mucho mejores que los demás.
Fase IV se realiza después
de la comercialización del fármaco para estudiar condiciones de
uso distintas de las autorizadas, como nuevas indicaciones, y la efectividad
y seguridad en la utilización clínica diaria. Tanto esta etapa
como la anterior deben llevarse a cabo obligatoriamente con medicamentos registrados.
En el caso de las dos primeras fases, una vez que el ensayo ha finalizado se
revisan todos los datos obtenidos y se toma una decisión respecto a seguir
su evolución o interrumpir el proceso investigador. En fases posteriores,
los resultados de los ensayos suelen darse a conocer en revistas médicas
o congresos especializados.
La mayoría de los ensayos clínicos requieren gran número
de participantes y algunas veces es necesario organizar ensayos clínicos
multicéntricos, es decir, que participen varios centros de investigación
u hopitales. A menudo los centros forman parte de un gran ensayo clínico
que se está realizando en diferentes países, llamándose
ensayo clínico internacional.
El ensayo clínico es el estudio clínico que posee el nivel de
evidencia más alto para demostrar que el procedimiento médico
que se realiza es el más adecuado con los conocimientos científicos
que existen en ese momento.
Lo
que debe preguntar si está considerando participar en un ensayo clínico
La participación en un ensayo clínico es totalmente
opcional y voluntaria.
Nada le asegura que la terapia que se está investigando vaya
a beneficiarle, ni siquiera que vaya a ser mejor que el estándar empleado
habitualmente en los hospitales.
El 85% de los pacientes desconoce que cumple el perfil necesario para formar
parte de un ensayo clínico. Estas son algunas de las cuestiones que un
paciente debe
plantearse si está considerando participar en un ensayo clínico
GLOSARIO
DE TÉRMINOS USADOS HABITUALMENTE EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
• Criterios de elegibilidad
Criterios de resumen para la selección de los participantes; incluyen
los criterios de inclusión y exclusión. • Criterios de inclusión
y exclusión
Criterios médicos o sociales que determinan si una persona puede participar
o no en un ensayo clínico. Estos criterios se basan en factores tales
como la edad, el sexo, el tipo y el estadio de la enfermedad, los tratamientos
previos y la presencia de otros trastornos.
• Criterios de valoración
del ensayo
Resultados globales que hay que evaluar según el protocolo. Criterios
de valoración habituales son síntomas específicos de la
enfermedad, la progresión de la enfermedad o efectos secundarios concretos.
• Curva de dosis-respuesta
Representación gráfica de la relación entre la dosis de
un fármaco y la respuesta biológica al mismo.
• Curva de Kaplan-Meier
Representación gráfica que proporciona una estimación del
tiempo transcurrido hasta que los participantes en un estudio presentaron un
episodio o un criterio de valoración específicos.
• Ensayo abierto
Ensayo clínico en el que los médicos y los participantes saben
qué fármaco o vacuna recibe cada paciente.
• Ensayo aleatorizado
Estudio en el que se asigna aleatoriamente a los participantes a uno de dos
o más grupos de tratamiento de un ensayo clínico.
• Ensayo ciego
Un ensayo aleatorizado es ‘Ciego’ si a los participantes no se les
dice en qué grupo del ensayo está. Un ensayo clínico es
“Ciego” si los participantes no saben si están en el grupo
de investigación o en el grupo control del estudio; también se
denomina ensayo enmascarado.
• Ensayo controlado
Un ‘Control’ es un patrón frente al que se evalúan
las observaciones experimentales. En los ensayos clínicos, a un grupo
de participantes se le administra un fármaco en investigación,
mientras que a otro grupo (el grupo control) se le administra un tratamiento
convencional para la enfermedad o un placebo.
• Ensayo controlado con placebo
Método de investigación de fármacos en el que se administra
una sustancia inactiva (el placebo) a un grupo de participantes, mientras que
el fármaco en investigación se administra a otro grupo. Luego
se comparan los resultados obtenidos en los dos grupos para ver si el tratamiento
en investigación es más eficaz que el placebo para tratar la enfermedad.
• Ensayo doble ciego
Diseño de ensayo clínico en el que ni las personas participantes
en el estudio ni el personal del estudio conocen qué participantes están
recibiendo el fármaco en investigación y cuáles están
recibiendo un placebo (u otro tratamiento). Se cree que los resultados de los
ensayos doble ciego son objetivos, ya que las expectativas del médico
y del participante sobre el fármaco en investigación no afectan
al resultado; también se denomina estudio con doble enmascaramiento.
• Ensayo prospectivo
Ensayo en el que su ejecución ocurre a lo largo de un periodo de tiempo
definido por el investigador, quien participa desde el comienzo aplicando un
tratamiento experimental y analizando la variación en el objetivo principa.
• Ensayo retrospectivo
Estudio en el que los resultados ya se han producido antes de que empiece el
estudio.
• Ensayo simple ciego
Diseño de ensayo clínico en el que únicamente los participantes
desconocen el tratamiento que reciben. El personal del estudio sabe qué
participantes están recibiendo el fármaco en investigación
y cuáles están recibiendo un placebo (u otro tratamiento). Se
cree que los resultados de los ensayos simple ciego son objetivos, pero no tanto
como los de los estudios doble ciego.
• Estudio cruzado
Tipo de ensayo clínico en el que los sujetos del estudio reciben ambos
tratamientos en un orden aleatorio.
• Estudio observacional
Estudio que únicamente consiste en observación, sin modificar
ni influir en lo que se está observando. Aunque los estudios observacionales
son potencialmente útiles para formular hipótesis, suelen tener
sesgos debido a esta falta de influencia y de control.
• Ex Vivo
Experimento realizado en un órgano o tejido en un tubo de ensayo.
• Hipótesis del ensayo
Suposición o asunción que se plantea como base para hacer razonamientos
o presentar argumentos o como guía para la investigación experimental.
• In Vitro
Investigación realizada en una situación experimental fuera del
organismo. Por ejemplo, los experimentos biológicos o químicos
efectuados en un tubo de ensayo (in vitro es un término del latín
que significa "en vidrio") en lugar de en organismos vivos.
• In Vivo
Investigación realizada en un organismo intacto.
• Intervalo de confianza
Rango de valores estadístico con una probabilidad especificada de que
el valor de un parámetro esté dentro del rango. La amplitud del
intervalo de confianza da una idea de la certeza del valor del parámetro.
Un intervalo muy amplio indica que deben obtenerse más datos antes de
sacar una conclusión definitiva sobre el parámetro.
• Número necesario a tratar
(NNT)
Número de pacientes que se estima será necesario tratar con un
tratamiento control para prevenir con ello un suceso. Se puede decir a un paciente
que un NNT de 10 significa que la probabilidad de que él / ella se beneficie
del tratamiento es de 1 de 10.
• Objetivo principal
El propósito principal del ensayo clínico: lo que se quiere determina.
• Periodo de preinclusión
Se utiliza para identificar a los pacientes que posiblemente presenten respuesta
o para eliminar de las fases posteriores del estudio a los pacientes que presentan
respuesta a placebo.
• Periodo de seguimiento
Observación durante un periodo de tiempo de una persona, un grupo o una
población con el fin de detectar cambios en su estado de salud o en variables
relacionadas con la salud.
• Promotor del ensayo
La persona u organización (habitualmente una compañía farmacéutica)
que financia el ensayo clínico.
• Protocolo
Plan de estudio en el que se basan todos los ensayos clínicos. El plan
se elabora cuidadosamente para salvaguardar la salud de los participantes, así
como para responder a preguntas específicas de investigación.
Un protocolo describe qué tipos de personas pueden participar en el ensayo,
el calendario de pruebas y análisis, los procedimientos, las medicaciones,
las posologías y la duración del estudio. Los participantes en
un ensayo clínico que siguen un protocolo hacen visitas regulares al
personal de investigación para que éste haga un seguimiento de
su salud y determine la seguridad y la eficacia de su tratamiento.
• Razón de riesgos
El riesgo se refiere a la posibilidad o riesgo de muerte o de progresión
de una enfermedad.
• Relación riesgo-beneficio
El riesgo para los participantes en un estudio frente a los beneficios potenciales
que pueden obtener; es decir, la eficacia de un fármaco frente a sus
efectos secundarios. La relación riesgo-beneficio es diferente dependiendo
de la enfermedad tratada.
• Significación estadística
Probabilidad de que un acontecimiento o una diferencia se deban sólo
al azar. En los ensayos clínicos, el nivel de significación estadística
depende del número de participantes estudiados y de las observaciones
realizadas, así como de la magnitud de las diferencias observadas.
• Tipos de ensayos según
la fase
ENSAYOS DE FASE I: Estudios iniciales para determinar el metabolismo y las acciones
farmacológicas de fármacos en seres humanos y los efectos secundarios
asociados a dosis crecientes, así como para obtener datos preliminares
de su eficacia; en ellos pueden participar voluntarios sanos, pacientes o ambos.
ENSAYOS DE FASE II: Estudios clínicos
controlados que se realizan para evaluar la eficacia de un fármaco en
una indicación o indicaciones concretas en pacientes con la enfermedad
o el trastorno a estudiar y para determinar los efectos secundarios y los riesgos
frecuentes a corto plazo.
ENSAYOS DE FASE III: Ensayos controlados y no
controlados más extensos que se llevan a cabo después de que se
hayan obtenido datos preliminares que indiquen que un fármaco es eficaz;
su objetivo es obtener información adicional para evaluar la relación
riesgo-beneficio global del fármaco y servir de base para conseguir la
aprobación del fármaco.
ENSAYOS DE FASE IV: Estudios poscomercialización
cuyo objetivo es obtener información adicional sobre los riesgos, los
efectos beneficiosos y el uso óptimo del fármaco.
• Valor de p
El valor de p –o valor de la probabilidad– da una indicación
de la “significación” del resultado de un ensayo clínico.
Cuanto menor es el valor de p, más probable es que el resultado sea significativo
o exacto. Un valor de p < 0,05 –en el nivel del 5%- indica que un resultado
es significativo. Por consiguiente, unos valores de p < 0,01 y < 0,001
indican que el resultado es más significativo. Estos valores de p suelen
representarse con asteriscos: *, ** y ***, respectivamente.
• Variable principal
Parámetro mensurable (p.ej., peso, estatura, tamaño) a partir
del cual puede determinarse el objetivo principal del ensayo clínico.
Este artículo es informativo y de ninguna
manera debe considerarse como consejo profesional,
visite a su médico para obtener diagnóstico
y tratamiento.
