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Tumores Estromales Gastrointestinales (GIST)

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son un grupo poco frecuente de tumores que se localizan en el tracto o tubo gastrointestinal, lo que incluye el esófago, el estómago, el intestino delgado, el colon y el recto. También pueden aparecer en la capa de tejido que recubre la pared del abdomen, el peritoneo, o en el epiplon, una capa de grasa que cubre los intestinos. También se han descrito casos de GIST en el apéndice o en el páncreas.

El GIST es un tipo de cáncer identificado hace relativamente poco. Pertenecen al grupo de los sarcomas de tejidos blandos, un tumor del tejido conectivo que rellenan o conectan entre sí otros tejidos, como el músculo, hueso, grasa, nervios, cartílagos y vasos sanguíneos. Los GIST son tumores del tejido conectivo del tubo digestivo. Pueden surgir en cualquier punto desde el esófago hasta el ano.

Este sistema nervioso propio del tubo digestivo está formado por un tipo muy peculiar de células que se conectan unas a otras componiendo una red que rodea al tubo en toda su longitud. Tales células nerviosas fueron caracterizadas en el siglo pasado por el histólogo español Santiago Ramón y Cajal, y así se conocen como Células Intersticiales de Cajal.. Son células que envían señales al tracto GI para que se mueva, y ayude a que el alimento y los líquidos progresen a lo largo de él. Cuando estas células se transforman en cancerigenas, el tipo de cáncer al que dan lugar es, el GIST.

Los GIST normalmente metastatizan a localizaciones cercanas al tumor primario, como la cavidad abdominal y el hígado; y se denominan, por ejemplo, metástasis hepáticas del GIST primario,. Sólo en raros casos se extienden a los pulmones y huesos.

La historia reciente del GIST es una de las más asombrosas de la oncología. En apenas dos años, y desde el 2001, se ha descubierto que centenares de pacientes diagnosticados de otros tumores padecían, en realidad, GIST, y se ha aprendido a diagnosticar la enfermedad con una fiabilidad cercana al 100%. Si el vuelco del diagnóstico ha sido mayúsculo, el del tratamiento no ha sido menor. El fármaco Glivec (Mesilato de imatinib), empleado para otra enfermedad, aparentemente sin relación alguna con el GIST, permite controlar la enfermedad con una eficacia inusitada.

Durante años se ha confundido el GIST con el leiomiosarcoma intestinal que es el cáncer derivado de la transformación maligna, no de las células nerviosas del intestino, sino de las musculares. Ambas células son tan similares que los dos cánceres son prácticamente indistinguibles hasta para el examen microscópico más minucioso. Sin embargo, la diferencia es crucial, ya que mientras el GIST es sensible al tratamiento genético con Glivec, el leiomiosarcoma es completamente resistente a su acción.

La base genética de estos tumores es un cambio (mutación) en uno de dos genes, el KIT o PDGFR, que provoca que haya un crecimiento y división continuada de las células tumorales.

Las funciones exactas de KIT en el organismo humano no son aún completamente conocidas, pero se sabe que está presente en algunas células, como las pigmentarias de la piel, otras de la médula ósea y, naturalmente, en las células intersticiales de Cajal del tubo digestivo.

Diferencias entre los tumores GIST y otros tumores del tracto Gastrointestinal

1 ) Se diferencian de otros tumores del tracto digestivo por el tipo de células y tejidos en el que se originan:

• Los tumores del GI tienen su origen en células glandulares: son los adenocarcinomas.

• Los tumores GIST tienen su origen en las células intersticiales de Cajal: son sarcomas de tejidos blandos.

2) También se diferencian por su pronóstico (probabilidad de curación) y tratamiento (genético).

Estadísticas

Los GIST son infrecuentes, representan sólo un 0,2% de los tumores gastrointestinales.

Este porcentaje en España se traduce como (valores aproximados) unos 900 casos conocidos de GIST. En cambio, en Estados Unidos, con una población mucho mayor, se diagnostican cada año de 3000 a 6000 nuevos casos de GIST.

Afecta de forma parecida a hombres y mujeres, con una incidencia ligeramente superior en hombres. Es muy poco frecuente en personas menores de 40 años, y la mayoría aparecen entre los 50 y los 70 años.

Además hay que añadir, todos los casos diagnosticados de leiomiosarcoma con anterioridad que, con los métodos actuales de diagnóstico, resultan ser GIST. Se pensaba que, dentro de los sarcomas intestinales, los leiomiosarcomas eran los más frecuentes y los GIST auténticas rarezas. Sin embargo, cada vez más centros desempolvan de sus archivos las antiguas biopsias de leiomiosarcomas que, sometidas a los nuevos criterios, resultan ser mayoritariamente GIST.

Así, el leiomiosarcoma verdadero resulta ser cada vez más infrecuente, mientras que el GIST se encumbra como la variedad de sarcoma intraabdominal más frecuente. La consecuencia práctica es que si un paciente fue intervenido hace años de un tumor intestinal, diagnosticado de cualquier clase de sarcoma o tumor benigno del tejido conectivo, y actualmente sufre una recaída, es obligatorio analizar en la biopsia original si realmente se trataba de un leiomiosarcoma. Si la antigua biopsia no fuese localizable, las implicaciones para el tratamiento son tan grandes que se justifica completamente tomar una nueva biopsia de la recaída.

Pronóstico

Hasta hace muy poco, el pronóstico de los GIST era malo, pues tenían muy poca respuesta al tratamiento complementario después de la cirugía. El pronóstico ha cambiado radicalmente con estos fármacos dirigidos exclusivamente a matar la célula tumoral.

Diagnóstico

Es importante saber que no todos los GIST son malignos.

El hecho de que los síntomas de estos tumores sean inespecíficos tiene como consecuencia que no se diagnostiquen de manera precoz. A menudo son bastante grandes en el momento del diagnóstico, pues producen pocos síntomas. Son frecuentes los tumores que, en este momento, ya tienen metástasis. Otras veces se diagnostican durante una intervención quirúrgica de urgencia, si el tubo digestivo se ha perforado y/o ha sangrado, se ha bloqueado, o por fatiga asociada a la anemia por sangrado. En algunos casos, los primeros síntomas pueden depender de las metástasis en lugares distantes del abdomen.

Para confirmar el diagnóstico es necesario obtener una muestra de tejido mediante una biopsia.

El especialista anatomo-patólogo juega aquí un importante papel: estudia el tamaño y aspecto de las células tumorales al microscopio y luego utiliza técnicas especiales, como la llamada inmuno-histoquímica, para clasificar los tejidos. Con estas técnicas, el especialista aplica varios “anticuerpos” a las muestras de tejido. Estos anticuerpos reaccionan con proteínas específicas de la superficie celular que son características de unos tipos de células concretas.

Cuando hay una sospecha diagnóstica de GIST, el anticuerpo más importante que se aplica es el anticuerpo para la proteína KIT. Cuando estos anticuerpos se unen a su objetivo en la superficie de la célula, producen una “mancha” o cambio de color en la muestra; la muestra se conoce entonces por el nombre de “KIT positiva”, y significa que esta célula tiene receptores KIT en su superficie. Otros términos que se pueden utilizar en lugar de KIT y que significan lo mismo son c-Kit y CD117.

El médico utilizará una o varias de las siguientes pruebas para establecer un diagnóstico correcto:

• Análisis de sangre y orina

• Test de sangre oculta en heces, que determinará si realmente hay sangrado digestivo, aunque no se vea.

• Pruebas radiológicas: Incluyen las radiografías simples; los tránsitos gastrointestinales, en que se ingiere una bebida que contiene una sustancia llamada bario, que dibuja el tubo digestivo como si éste fuera una plantilla y ayuda a ver los tumores u otras áreas anormales; el enema opaco, que consiste en lo mismo que el anterior, pero la sustancia se introduce por el ano y lo que se dibuja es el colon y el recto.

• Endoscopia digestiva: Permite la visión directa del estómago y la toma de biopsias en las zonas sospechosas, mediante la introducción por la boca de un tubo llamado gastroscopio. Si el endoscopio posee un terminal de ultrasonidos, será posible obtener una imagen ecográfica y valorar el tamaño y extensión del tumor a las estructuras vecinas.

• Escáner o TAC: Es una prueba de imagen tridimensional que es útil básicamente para saber si el tumor se ha extendido al hígado o implica a otros órganos que están cerca del tumor. A veces también se administra por la boca o en la vena un líquido con un medio de contraste.

• Resonancia magnética (RMN): Es una prueba de imagen que utiliza campos magnéticos, y no radiaciones. Menos utilizada.

• Biopsia: La biopsia obtiene una pequeña muestra o trozo de tejido sospechoso para poder analizarlo al microscopio. Las otras pruebas sugieren el diagnóstico, pero sólo la biopsia lo confirma, hace el diagnóstico definitivo. El tipo de biopsia a realizar dependerá de la localización del cáncer.

Tratamiento

Antes del año 2001, la cirugía era la única posibilidad de tratamiento para los GIST. Este tipo de tumor no presentaba respuesta a la radioterapia ni a la quimioterapia tradicional.

En la actualidad, la cirugía continúa siendo el tratamiento principal en el tratamiento de los GIST. Pero cuando la cirugía ya no es una opción, existe una eficaz terapia con el fármaco, Glivec (Mesilato de imatinib), con menos efectos secundarios que la quimioterapia tradicional.
Se utiliza como tratamiento en los pacientes en que el tumor ya tiene metástasis en el momento del diagnóstico, haya sido o no posible su extirpación completa o parcial con cirugía.

Estos nuevos fármacos están diseñados para detener el crecimiento de las células cancerosas a nivel de los genes y de las proteínas. Su mecanismo de acción es inhibir la proteína tirosinquinasa y es tratamiento de elección del GIST metastásico y/o resecable.

Cualquier paciente con GIST inoperable o metastático debe ensayar el tratamiento con Glivec, no importa cuán avanzado sea el estado de la enfermedad o cómo de deteriorado esté el enfermo. Los efectos adversos son infinitamente menores que los de la quimioterapia y se pueden apreciar mejorías incluso desde la primera semana de tratamiento.

En algunos casos, un paciente con un GIST inoperable experimenta una reducción del volumen del tumor de tal calibre tras el tratamiento con Glivec que la enfermedad se convierte en accesible a una extirpación completa. En realidad, se desconoce si la cirugía ofrece ventajas sobre continuar el tratamiento con Glivec. Se están llevando a cabo ensayos clínicos para resolver esta cuestión. Mientras tanto, ambas opciones son correctas. Si se opta por la cirugía, es esencial realizar antes un estudio exhaustivo para descartar la existencia de metástasis ocultas.

La disminución de tamaño suele ser paulatina pero constante. En muchos casos, el volumen del tumor y de las metástasis sigue disminuyendo poco a poco, incluso meses después de haber comenzado el tratamiento. La duración de la respuesta es, en todo caso, larga, mucho más que la de los cánceres mas comunes tratados con quimioterapia, la mitad de los pacientes que comenzaron a tratarse con Glivec hace más de cinco años siguen sin recaer.

Glivec se presenta en forma de cápsulas duras y 100 mg cada una. La dosis de tratamiento es de 100 ó 400 mg al día, bien en una dosis diaria, o en dos de 200 mg. Se debe tomar junto con los alimentos y con un gran vaso de agua debido a que puede irritar la mucosa gástrica. Es importante comunicar al médico cualquier otra medicación que se consuma, pues algunos fármacos disminuyen la absorción de Glivec, mientras que otros la aumentan. La administración oral no debe llevar a equívocos sobre Glivec: es un medicamento complicado para una enfermedad complicada. Ni internistas, ni médicos generales, ni cirujanos deben emplearlo. Cualquier enfermo bajo tratamiento con Glivec debe estar bajo el control directo de un oncólogo.

La duración óptima del tratamiento es desconocida. Se sabe que si Glivec se interrumpe, el GIST suele volver a crecer en uno o dos meses. El tratamiento con Glivec debe de ser indefinido.

Hasta el año 2001 no existía tratamiento eficaz. Hoy en día, todos los enfermos con GIST se tratan con el nuevo fármaco, mesilato de imatinib, cuyo nombre comercial es, Glivec. Es un medicamento desarrollado por científicos de la empresa farmacéutica Novartis, (poseedora de la patente de Glivec, a finales de los años noventa ex profeso, para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica.


Efectos secundarios de Glivec

Glivec es un tratamiento tóxico que debe ser prescrito y consumido bajo la supervisión de un oncólogo versado en su manejo. Aun así, con unas pocas precauciones, la mayoría de los pacientes puede seguir llevando una vida completamente normal. Al contrario de lo que sucede con muchos de los efectos adversos de la quimiioterapia, los de Glivec generran tolerancia; esto quiere decir que son más llevaderos cuanto más tiempo se consume el medicamento.

Los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas de la sangre pueden descender anormalmente bajo el efecto de Glivec. Si se rebasa cierto límite, existe riesgo de infecciones y hemorragias graves. Con toda seguridad, el oncólogo realizará un análisis de sangre, con mucha frecuencia al principio del tratamiento y a intervalos más largos a medida que transcurra el tiempo. Si observa que descienden los valores, suspenderá el tratamiento algunas semanas para permitir la recuperación.

Glivec puede irritar la mucosa gástrica, algo que puede evitarse tomando el producto junto con las comidas y con mucha agua. El ardor o el dolor en la boca del estómago son síntomas importantes que se deben comunicar al oncólogo. Los pacientes con antecedentes de úlcera de estómago o de duodeno han de consumir protectores gástricos.

La toxicidad hepática es el último efecto adverso común del Glivec. Por lo general es leve y sólo detectada por el médico en los análisis debido a un aumento de las transaminasas. Suele mejorar reduciendo la dosis o interrumpiendo temporalmente el tratamiento.


Cirugía

El objetivo de la cirugía es la extirpación completa del tumor.

Si un GIST se rompe en el interior de la cavidad abdominal mientras se intenta extirparlo, la recaída es segura. Si a un cirujano le parece que un GIST tiene mucho riesgo de romperse al manipularlo, lo correcto es iniciar el tratamiento con Glivec® y dejar la operación para meses después, cuando el tumor se haya reducido y ‘enfriado’ y resulte segura su extracción.

Al intentar extirpar todo el tumor, el cirujano puede verse obligado a extirpar partes o la totalidad de otros órganos.


Radioterapia

La radioterapia no es muy eficaz en el tratamiento de los GIST; aunque puede utilizarse como tratamiento paliativo (tratamiento no curativo dirigido a aliviar al paciente y disminuir sus síntomas) para disminuir el dolor.


Quimioterapia

Se utiliza raramente en el tratamiento de los GIST, pues no es muy eficaz.

Seguimiento

Se desconoce qué ocasiona la mutación del gen cKit.. Como es natural, sin pistas sobre las causas, no existen posibilidades de prevención.

Se recomienda un prolongado seguimiento de los pacientes, pues pueden quedar células tumorales, que son microscópicas, incluso después de la cirugía más radical.

Los controles con el médico especialista suelen hacerse cada 3 ó 6 meses en los primeros 5 años, y anualmente a partir de entonces.

Una comunicación regular con su médico es importante para tomar decisiones informadas sobre su enfermedad.